신규 간호사로 병원에 들어가면 정말 공부해야 할 부분이 많아요. 학생 때 실습을 다니면서 이 부서는 뭐가 좋고, 저 부서는 뭐가 별로고 이런 말들을 많이 하는데, 실제로 가면 다 부질없는 고민이라는 걸 알아차리는데 하루가 걸리지 않아요. 이번에 알려드릴 내용도 학생 때는 배우지 않고 임상 ICU에서는 매일 활용하는 RASS(진정 평가), CAM-ICU(섬망 평가)에 대해 알려드릴게요.
목차
RASS, 리치몬드 진정-동요 척도
RASS, Richmond Agitation-Sedation Scale
ICU에 입원하면 분위기가 평온하진 않아요. 밤에도 불을 다 끌 수 없고, 어떤 상황이 갑자기 생길지 몰라요. monitoring이 필요한 사람이 가면, 그 상황을 견디기란 쉽지 않아요. 그래서 극심한 스트레스와 불안을 겪을 수 있어요.
RASS는 환자의 의식 상태와 진정 정도를 +4 ~ -5점까지 총 10단계로 나눠서 평가하는 도구에요.
점수 분류
+1 ~ +4 : 불안 및 공격성
+4(Combative) : 매우 공격적인 행동을 보이며, 의료진에게 폭렬을 휘두르거나 몸에 붙어 있는 장치를 제거하려고 해요.
+3(Very Agitated) : 튜브나 카테터를 자꾸 뽑으려 하고 공격적인 행동을 보여요.
+2(Agitated) : 잦은 비자발적인 움직임을 보이며, 인공호흡기를 적용하고 있다면 fighing을 해요.
+1(Restledss) : 불안해하며 다소 안절부절못한 모습을 보여요.
0점 : 정상
자극 없이도 차분하고 명료하게 의식을 유지해요.
-1 ~ -5 : 진정 상태
-1(Drowsy) : 자극 없이도 10초 이상 눈을 마주쳐요.
-2(Light Sedation) : 소리 자극에 10초 미만으로 눈을 마주쳐요.
-3(Moderate Sedation) : 소리에 눈은 뜨거나 움직이지만 눈 맞춤은 안돼요.
-4(Deep Sedation) : 신체 자극에만 반응해요.
-5(Unarousable) : 소리나 신체 자극에도 전혀 반응이 없어요.
💡임상 경험
점수를 처음 봤을 때 "왜 이렇게까지 점수를 나눠서 평가를 해야하나?"라는 생각이 들었어요. 근데 일을 해보니 환자들이 갑자기 섬망이 와서 공격적으로 변하기도 하고, 생각보다 자기 몸에 있는 장치들을 빼려고 하는 사람들이 많아요.
또 ICU에서는 Sedation 약물을 주입해서 일부러 재우는 상황도 많기 때문에 적절한 치료를 위해서 잘 재우는 것도 필요할 때가 있어요.
CAM-ICU
CAM-ICU, Confusion Assessment Method for the ICU
요즘에 새로운 방법도 많이 나오고 좋은 도구도 임상에 활용되는 것 같아요. 그중 하나가 CAM-ICU라는 건데요. 제가 ICU에서 일할 때는 없었는데, 최근에 제가 일하는 병원에도 이 도구를 활용하기 시작했더라고요.
CAM-ICU는 섬망을 더 타이트하게 관찰하는 도구에요. 섬망이 정말 생각보다 간호사를 힘들게 하고, 재원 기간을 늘리기 때문에 이런 도구가 만들어진 것 같아요.
점수 분류
Feature 1 : 정신 상태 변화 또는 변동성
- 의식 상태에 갑작스러운 변화가 있거나, 24시간 동안 의식 수준이 오락가락했나요?
Feture 2 : 주의력 결핍
- 주의력을 유지하기 어려워하거나, 어떤 단어가 나올 때 손을 쥐어보라고 해서 오류가 2회 이상이면 주의력 결핍으로 판단해요.
Feature 3 : 비조직적 사고
- 간단한 질문에 관련 없는 대답을 하거나 지시를 따르지 못하나요?
Feature 4 : 의식 수준의 변화
- 현재 RASS 점수가 0점이 아닌 다른 점수(-3 ~ +4)인가요?
Feature 1, 2 필수 포함 or 3, 4 중 하나 이상
= CAM-ICU positive(섬망 양성)
💡임상 경험
출근해서 라운딩을 돌면서 평가해야 할 부분들이 많으면 솔직히 안일하게 행동할 수 있어요. 그래서 단순히 EMR 차트를 채우기 위해 행동했던 적이 있어요.
그런데 언제나 사고는 일이 편해지고, 오늘 뭔가 평온하고, 귀찮다고 생각이 들 때 발생해요.
특히 섬망의 경우 1시간 전에도 멀쩡했던 사람이었는데, 뒤돌아섰을 때 갑자기 나타날 수 있어요. 그렇게 몰래 온 손님이 발관을 하고, 가슴이 철렁이는 상황을 만들어요. 저도 당해봤기 때문에 다시 생각해도 아찔해요.
그러니 너무 매일 하는 거라도 가볍게 여기지 마시고, 할 때는 조금 신경써서 봐주세요.
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