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Braden Scale이란?
Braden Scale 이란, 환자의 욕창 발생 위험도를 예측하고 예방하기 위해 개발된 대표적인 평가 도구에요. 학생일 때 욕창이란 것을 처음 배우기 시작할 때부터 당연히 따라올 거예요.
평가 항목은 총 6가지로, 감각, 습기, 활동 상태, 기동성, 영양 상태, 마찰력과 전단력으로 구성되어 있으며, 각 항목은 1~4점(마찰력과 전단력은 1~3점)이며, 총점은 6~23점이에요.
출근해서 인계를 받고 환자를 평가할 때 평가해야 하는 항목이 GCS, Motor 등 여러 가지가 있고, 또 점수 구성도 다르기 때문에 저는 신규 간호사일 때 많이 헷갈렸어요.
Braden Scale 세부 항목
감각인지(Sensory Perception) : 1~4점
1점 (완전 상실) - 통증 자극에도 무반응하는 혼수 또는 진정 상태
2점 (매우 제한) - 통증에만 반응하는 상태로, 신음으로 표현할 수 있음
3점 (약간 제한) - 말을 할 수 있고, 언어적 지시에 반응할 수 있으나 체위 변경 요구에 미흡하게 움직일 수 있음
4점 (제한 없음) - 정상적인 상태로 통증, 불편감에 적절히 반응함
습기(Moisture) : 1~4점
1점 (지속적 젖음) - 땀, 대소변 등으로 인해 피부가 항상 젖어 있음
2점 (자주 젖음) - 피부가 자주 젖어 있어 듀티당 린넨 교체 1회 이상이라면 해당
3점 (가끔 젖음) - 하루 1회 정도 린넨 교체 필요하면 해당
4점 (젖지 않음) - 피부 상태가 정상적임
활동 상태(Activity) : 1~4점
1점 (완전 부동) - 침대에 누워만 있어야 하는 절대 침상 안정(ABR) 상태
2점 (의자 상주) - 보행은 불가 하지만 침상에서 휠체어나 의자에 앉아 있을 수 있음
3점 (가끔 보행) - 걸어다니느데 사람 또는 도구에 도움이 필요하며, 매우 짤은 거리 이동 가능
4점 (자주 보행) - 자유롭게 보행
기동력(Mobility) : 1~4점
1점 (완전 부동) - 자력으로 신체를 움직일 수 없는 상태
2점 (매우 제한) - 신체나 사지의 위치를 매우 제한적으로 변경 가능
3점 (약간 제한) - 경미하지만 스스로 신체 위치를 변경 가능
4점 (제약 없음) - 도움 없이 스스로 큰 자세 변경 가능
영양 상태(Nutrition) : 1~4점
1점 (매우 불량) - 제공된 식사의 1/3이하 정도 거의 섭취하지 못하는 상태
2점 (부족) - 제공된 식사의 1/2 이하 섭취 또는 경관 영양 유효량 미달 상태
3점 (적당) - 제공된 식사 1/2 이상 대부분 섭취 또는 L-tube, TPN으로 적정 상태 유지
4점 (우수) - 평소 섭취하는 식사량을 모두 섭취할 수 있음
마찰력과 응전력(Friction & Shear) : 1~3점
1점 (문제 있음) - 움직일 때마다 도움이 필요하며, 침대에서 자주 아래로 미끄러져 피부 마찰이 큼
2점 (잠재적 문제) - 스스로 움직일 수 있으나 움직임이 약해 마찰이 발생
3점 (문제 없음) - 움직임에 문제가 없으며 마찰 없이 이동 가능
💡활동 상태 vs 기동력
Braden Scale을 평가할 때 활동 상태와 기동력이 얼핏 보면 비슷해서 충분히 헷갈리 수 있는데, 딱 어떤 개념인지만 기준만 잘 알면 평가하는데 문제없어요.
활동 상태 = "얼마나 돌아다닐 수 있는가" 즉, 보행 능력을 평가
기동력 = "스스로 몸을 뒤집고 자세를 바꿀 수 있는가" 즉, 체위 변경 능력을 평가
침대에 누워있을 때 몸을 뒤척이며 움직이는 것은 '기동력', 침대에서 벗어나 움직일 수 있는가는 '활동 상태'라고 생각하면 평가하는데 무리 없을 거에요.
위험도 구분 기준
초고위험군 - 9점 이하, 욕창 발생 위험이 가장 높은 단계
고위험군 - 10~12점, 적극적인 예방 중재가 필요한 단계
중위험군 - 13~14점, 주의 관찰 및 체위 변경이 필요한 단계
저위험군 - 15~18점, 지속적인 모니터링이 필요한 단계
위험 없음 - 19점 이상, 위험도가 낮은 일반적인 단계로 일상 간호 유지하면 됨
욕창 사정 시기
정기 재사정 주기
입원 시 초기 사정
모든 입원 환자를 대상으로 입원했을 때 진행해요. 병원마다 몇 시간 이내 시행해야 한다는 기준이 다를 수 있는데, 보통 입원하면 초기 간호 평가와 함께 같이 진행해요.
고위험 환자
고위험군, 초고위험군에 속하는 환자의 경우 매 듀티(8시간)마다 사정해요. 중환자실에 있는 환자의 경우 침상에만 있어야 하기 때문에 모두 고위험군에 속하기 때문에 인계를 받으면 평가해요.
일반 병동 환자
주 1~2회 정도 정기 사정을 하는데, 이 부분은 병원마다 프로토콜이 다를 수 있으니 근무하시는 병원에 맞춰 진행하세요.
상황별 재사정 시기
수술 및 시술 후
장시간 수술 또는 시술을 하고 회복실을 거친 후 병동이 복귀했을 때 전반적으로 몸의 상태를 살피면서 욕창을 재사정해요.
기동력 또는 활동 상태 변화
의사의 침상 안정(ABR) 지시가 있거나, 마비, 의식 저하, 영양 상태 등 욕창 평가 항목에 영향을 주는 용인의 변화가 생기는 경우 재사정해요.
전과 및 전동
간호사들이 욕창 때문에 스트레스받는 원인 중 하나가 환자가 전과 및 전동을 갔을 때 옮겨간 곳에서 발견되는 욕창 때문인데요. 전과나 전동을 가면 다시 욕창을 평가하게 돼요. 그래서 전동 가기 전에 더 꼼꼼하게 살펴보는 것 같아요.
🏷️ 임상경험
지금은 SA로 근무하고 있어 욕창 평가는 하지 않지만 그래도 수술실에 환자가 왔을 때 피부 상태가 좋지 않거나 너무 마른 경우 등에서 엉덩이까지 욕창이 있나 꼭 확인해요. 그리고 장시간 수술이 예정되어 있는 경우 예방적으로 폼을 붙이죠.
어딜 가나 간호사라면 욕창과 떨어질 수는 없어요. 잘 평가하는 것도 중요하지만 자주 확인하고 변화가 있는지 세심하게 살펴봐야 해요.
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